お名前※　

よみがな※　

メールアドレス※　

■連絡先
患者様
電話番号※　
携帯電話※　

西暦生年月日※
年 月 日

年齢※
歳

性別※
男性女性その他

ご家族
お名前※　　
電話番号※　
続柄※　　　

■1. 一回の食事量はどのくらいですか※
ご飯茶わん　杯
おかず　品

■2. 身長と体重は※
身長　cm
体重　kg

●3～6は排便・排尿についての質問です

■3. 排便は何回ありますか※
日に回

便の状態は※
硬い普通軟らかい下痢その他

■4. お通じの薬を飲んでいますか※
はいいいえ

↓はいの方
下剤整腸剤その他
胃腸薬の名前と飲む量

■5. 排尿回数は何回ありますか※
日に回　そのうち夜は回

■6. 今まで泌尿器・腎臓内科で治療を受けていた、または自覚症状で排尿時の痛み・尿に血が混ざる・頻尿気味・尿が出にくいなどを経験されたことがありますか※
はいいいえ

↓はいの方
症状をお書きください

■7. アレルギーの症状が出たことはありますか※
はいいいえ

↓はいの方
あてはまるものをお選びください
・食べ物
カニエビキウイバナナアボガド栗
その他　

・注射液・内服薬(抗生剤・鎮痛剤など)
天然ゴムテープ消毒薬
具体名　

注)鎮痛剤・解熱剤・抗生剤など使用できないものがある場合は、必ずお知らせください

■8. 視力障害はありますか※
はいいいえ

↓はいの方
近視遠視乱視老眼
その他　

使用しているもの
眼鏡コンタクト
その他　

【注意】
耳の手術を受ける10歳以下の小児で遠視・乱視があり、眼鏡を使用している時は眼科からの情報提供が必要です（近視不要）

■9. 難聴がありますか※
はいいいえ

↓はいの方
右耳左耳両耳

使用しているもの
補聴器
その他

■10. 現在仕事に就いている・または学校に通っていますか※
はいいいえ

↓はいの方
どのような職種・学校ですか

■11. 同居家族は自分以外で何人ですか※
人

入院するにあたっての協力者はどなたですか

■12. 入院中にお見舞いの方が来られたら病室にお通ししてもいいですか
はいいいえ

■13. 女性の方にお伺いします
①月経は順調ですか
はいいいえ閉経している
閉経　歳

②最終月経はいつですか
月日日間

③婦人科での処方薬はありますか？（ピル等）
はいいいえ

↓はいの方
薬剤名　

④妊娠の可能性はありますか
はいいいえわからない

■14. いままでに麻酔や手術を受けたことがありますか※
はいいいえわからない

↓はいの方
時期と病名をお書きください

ペースメーカー・ステント・人工弁の有無※
ありなし

■15. 以前に麻酔を受けた時、なにか異常なことがありましたか※
はいいいえわからない

↓はいの方
どんな異常ですか

■16. あなた自身あるいは血縁者で筋肉の病気（ジストロフィー）のかたがいますか。※
はいいいえわからない

■17. 家族、親戚の方で、麻酔のために生命が危険となるような異常をきたした人がいますか※
はいいいえわからない

■18. いままでに輸血を受けましたか※
はいいいえわからない

■19. 以下の病気にかかっている又はかかったことがありますか※
はいいいえ

あてはまるものに☑を入れてください
高血圧糖尿病甲状腺前立腺肥大肝臓の病気腎臓の病気心臓の病気喘息脳卒中けいれん・てんかん精神疾患肺の病気緑内障関節リウマチ
注）上記以外で病気は記入してください

現在通院している医療機関名を教えてください
病院名　　　担当名　

■20. お薬について教えてください
①現在使用しているお薬はありますか？※
はいいいえわからない

↓はいの方
薬剤名や病気をお答えください

②内服しているお薬の中に下記のお薬はありますか？
抗凝固剤服用の有無ありなし
薬剤名

■21. 胸が痛くなるもしくは息が苦しくなるときがありますか※
はいいいえわからない

↓はいの方
その後は
自然におさまった病院に行って治療を受けた

日常生活(入浴後、トイレ移動)で胸が苦しくなりますか・息が苦しくなりますか
はいいいえ

階段の昇り降りで胸が苦しくなりますか・息が苦しくなりますか
はいいいえ

50ｍ以上の歩行で胸が苦しくなりますか・息が苦しくなりますか
はいいいえ

■22. 首や腰の骨が悪いといわれたことがありますか※
はいいいえわからない

■23. 血がとまりにくいことがありますか※
はいいいえわからない

■24. 口が開きにくいですか※
はいいいえわからない

■25. 入れ歯、さし歯、又はぐらついている歯がありますか※
はいいいえ

↓はいの方
入れ歯さし歯ぐらついてる歯
部位　

※上記治療予定の方も申し出てください。

■26. たばこを吸いますか※
はいいいえ

↓はいの方
1日本

■27. お酒を飲みますか※
はいいいえ

↓はいの方
1日の量

■28. 睡眠時にいびきをかく、または呼吸がとまることがありますか※
はいいいえ

■29. 4週間以内に予防接種を受けましたか※
はいいいえ

↓はいの方
接種日・予防接種の種類を教えてください
接種日　月日
予防接種の種類はなんですか　

※コロナワクチンの接種を予定されるときは必ず医師にご相談ください。
※予防接種の種類により手術前は2～4週間受けれないものがあります。必ず確認してください。

■ 注意事項
注意事項をご確認頂いて、チェックしてください。
手術を受けられた方は、退院時、車・自転車・バイクの運転は出来ません。
マニキュア・ペディキュア・ジェルネイル・貴金属類は手術までにすべて外してもらう必要があります。
手術日が近くなって発熱した場合、手術は延期となります。必ずご連絡ください。

お送りいただいたオンライン問診票をもとに、看護師より内容確認のお電話をさせていただきます。
ご希望の曜日・時間帯などあればご記入ください。

※必ずその時間帯のお電話となるとは限りませんので、ご了承ください。