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老木医院オンライン問診票

老木医院オンライン問診票

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お名前※ 

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電話番号 

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西暦生年月日※

年齢※

■1. 一回の食事量はどのくらいですか※
ご飯茶わん 
おかず 

■2. 身長と体重は※
身長 cm
体重 kg

●3~6は排便・排尿についての質問です

■3. 排便は何回ありますか※
日に

便の状態は※
硬い普通軟らかい下痢その他

■4. お通じの薬を飲んでいますか※
はいいいえ

↓はいの方
下剤整腸剤その他
胃腸薬の名前と飲む量

■5. 排尿回数は何回ありますか※
日に回 そのうち夜は

■6. 今まで泌尿器・腎臓内科で治療を受けていた、または自覚症状で排尿時の痛み・尿に血が混ざる・頻尿気味・尿が出にくいなどを経験されたことがありますか※
はいいいえ

↓はいの方
症状をお書きください

●7~9はアレルギーについての質問です

■7. テープ・消毒薬・天然ゴムにかぶれますか※
はいいいえ

↓はいの方
何にかぶれるかお書きください

■8. 飲み物・注射・食べ物でじん麻疹等がありましたか※
はいいいえ

↓はいの方
当てはまる食べ物はありますか
バナナキウイアボガド
その他 

■9. カニ・エビなどでじん麻疹がありましたか※
はいいいえ

■10. 視力障害はありますか※
はいいいえ

↓はいの方
近視遠視乱視老眼
その他 

使用しているもの
眼鏡コンタクト
その他 

【注意】
耳の手術を受ける10歳以下の小児で遠視・乱視があり、眼鏡を使用している時は眼科からの情報提供が必要です(近視不要)

■11. 難聴がありますか※
はいいいえ

↓はいの方
右耳左耳両耳

使用しているもの
補聴器
その他

■12. 現在仕事に就いている・または学校に通っていますか※
はいいいえ

↓はいの方
どのような職種・学校ですか

■13. 同居家族は自分以外で何人ですか※

入院するにあたっての協力者はどなたですか

■14. 女性の方 月経は順調ですか
はいいいえ閉経している

最終月経はいつですか
日間

婦人科での処方薬はありますか?(ピル等)
はいいいえ

閉経したのは何歳ですか

■15. 入院中にお見舞いの方が来られたら病室にお通ししてもいいですか
はいいいえ

■16. いままでに麻酔や手術を受けたことがありますか※
はいいいえわからない

↓はいの方
時期と病名をお書きください

■17. 以前に麻酔を受けた時、なにか異常なことがありましたか※
はいいいえわからない

↓はいの方
どんな異常ですか

■18. あなた自身あるいは血縁者で筋肉の病気(ジストロフィー)のかたがいますか。※
はいいいえわからない

■19. 家族、親戚の方で、麻酔のために生命が危険となるような異常をきたした人がいますか※
はいいいえわからない

■20. いままでに輸血を受けましたか※
はいいいえわからない

■21. 現在、風邪をひいていますか※
はいいいえわからない

■22. 以下の病気にかかっている又はかかったことがありますか※
はいいいえ

あてはまるものに☑を入れてください
高血圧糖尿病甲状腺前立腺肥大肝臓の病気腎臓の病気心臓の病気喘息脳卒中けいれん・てんかん精神疾患肺の病気緑内障関節リウマチ
注)上記以外で病気は記入してください

ペースメーカー・ステント・人工弁の有無※
ありなし

■23. お薬について教えてください
現在使用しているお薬はありますか?※
はいいいえわからない

↓はいの方
薬の名前や病気をお答えください

内服しているお薬の中に下記のお薬はありますか?
抗凝固剤服用の有無ありなし
薬剤名

使用できない鎮痛剤ありなし
薬剤名

注)痛み止め・解熱剤・抗生剤など使用できないものがある場合は、必ずお知らせください

■24. 胸が痛くなるもしくは息が苦しくなるときがありますか※
はいいいえわからない

↓はいの方
その後は
自然におさまった病院に行って治療を受けた

日常生活(入浴後、トイレ移動)で胸が苦しくなりますか・息が苦しくなりますか
はいいいえ

階段の昇り降りで胸が苦しくなりますか・息が苦しくなりますか
はいいいえ

50m以上の歩行で胸が苦しくなりますか・息が苦しくなりますか
はいいいえ

■25. 首や腰の骨が悪いといわれたことがありますか※
はいいいえわからない

■26. 血がとまりにくいことがありますか※
はいいいえわからない

■27. 口が開きにくいですか※
はいいいえわからない

■28. 入れ歯、さし歯、又はぐらついている歯がありますか※
はいいいえ

↓はいの方
入れ歯さし歯ぐらついてる歯

■29. たばこを吸いますか※
はいいいえ

↓はいの方
1日

■30. お酒を飲みますか※
はいいいえ

↓はいの方
1日の量

■31. いびきをかく、または睡眠中に呼吸がとまることがありますか※
はいいいえ

■32. 女性の方で妊娠の可能性はありますか
はいいいえわからない

■33. 4週間以内に予防接種を受けましたか※
はいいいえ

↓はいの方
いつですか

予防接種の種類はなんですか

注)コロナワクチンの接種を予定されるときは必ず医師にご相談ください。

■ご家族の連絡先
お名前 
電話番号 
続柄 

■ 注意事項
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