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■当院で手術を受けて頂くための必須条件のチェックをお願いいたします。 (必須)
（注）1つでも「はい」がある方は、当院で手術を受けて頂くことができません。ご了承ください。

・狭心症等で心臓の冠動脈にステントが留置されているはいいいえ
・心筋梗塞の既往があるはいいいえ
・Ⅰ型糖尿病であるはいいいえ
・BMI（体重kg ÷ (身長m)²）は36以上である はいいいえ
・十分に口を開けることができる（人差し指と中指二本の幅の長さ以上）はいいいえ
・首を後ろにそらすことができる（後屈）はいいいえ
・2，3時間以上、仰向けに寝て、腰等を痛めないはいいいえ

■解消したいと希望している症状、問題点を全てチェックしてください。 (必須)
鼻づまり鼻水鼻がのどにまわる(後鼻漏)頭重感・頭痛においがわかりにくいいびき睡眠時無呼吸副鼻腔炎を繰り返すその他
その他の詳細：

■症状や問題点に対して、手術で解決できる現状の見込みについて教えてください。 (必須)
手術が必要かどうかはわからないネット等で調べ、手術が必要であろうと自身で判断している現在、通院中の耳鼻咽喉科の治療では改善せず、手術で解決したいと希望している過去に鼻の手術を受けており、再手術が必要な状態であろうと自身で判断している現在、耳鼻咽喉科医から手術を勧められている、または過去に勧められたことがあるその他
その他の詳細：

■どのような手術を希望していますか。(複数回答可) (必須)
蓄膿（副鼻腔炎）に対する手術鼻づまりを改善する手術鼻水を改善する手術具体的にはわからない
その他の詳細：

■今までの鼻に関する治療歴を教えてください。 (必須)
蓄膿（副鼻腔炎）に対する手術鼻づまりを改善する手術鼻水を改善する手術具体的にはわからない1年以内に通院治療を受けている1年以上、治療は受けていない手術を受けたことがある
手術を受けたことがある場合
1回目　　手術名：　医療機関名：
2回目　　手術名：　医療機関名：
3回目以降があればこちらに記入　

■手術を希望する時期はいつ頃ですか（最短でも2、3か月以上先でお願いします） (必須)
月～月頃

■備考・補足があればお書きください。

=====以下の項目は現時点でめどが立つ場合にお答えください。=====

■手術希望時期までに当院受診が可能かどうかについてお聞きします。
手術まで3か月ほど前と手術まで1か月前の2回受診できる (a)手術までに1回だけ(３か月程度前または1か月前)なら受診できる (b)手術前日までは受診できない(海外在住の方のみ) (c)

■(b)を選択した方のみお選びください。
手術適用の鼻CTデータまたは鼻手術の紹介状(耳鼻科医による)を事前に送付できる (d)術前検査の医療機関を自分で探して、データを送付できる (e)来院前の手続き等のための医療相談料(1万円)の支払いに納得できる (f)

■(c)を選択した方のみお選びください。
入院日(手術日)の前日に外来受診ができる (g)来院前の手続き等のための医療相談料(1万円)の支払いができる (h)

■手術後、近郊に滞在できる期間はどれくらいですか
　(近郊に滞在できる期間とは、退院後、1時間以内に通院できるホテル等に滞在できる日数を指します)
2、3日4、5日1週間～10日間2、3週間その他
その他の詳細：

■手術後の退院後処置(術後数日間)、術後通院(退院後2、3週間)、その後の定期健診についてお聞きします。
　なお、術後通院ではその医療機関あての紹介状をご用意致します。
退院後処置等、ほぼ予定通りに当院に通院できる (i)退院後処置、術後通院、その後の定期健診を引き受けてくれるようご自身で耳鼻科医院にお願いすることができる (j)退院後処置等を引き受けてくれる医療機関はない (k)
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